Уважаемые господа,
Мы просим Вас  заполнить  опросный лист, который поможет нам оценить проект, который предстоит осуществить на вашем предприятии.
АДРЕС И КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ  
Компания:
Имя:
Отдел:
Улица и дом:
Почтовый индекс, город:
Телефон:
Факс:
Электронный адрес:
пункты обозначенные «*» заполнять в обязательном порядке
Источник водоснабжения*:
Назначение очищенной воды*:
Производительность*:
Режим работы оборудования*:
Состав исходной воды:
Показатель Фактический показатель Требуемый показатель Примечания
КАТИОНЫ
Жесткость общая, мг-экв/л
Кальций, мг-экв/л
Магний, мг-экв/л
Натрий и калий, мг/л
АНИОНЫ
Щелочность общая, мг-экв/л
Хлориды, мг/л
Сульфаты, мг/л
Нитраты и нитриты, мг/л
Фосфаты, мг/л
ПРОЧИЕ
Органические соединения, мгО2/л
Кремниевые кислоты, мгSiO2/л
Солесодержание, мг/л
Взвешенные вещества, мг/л
Мутность, см 
Водородный показатель, рН
Сухой остаток, мг/л
Другая информация, которая может помочь нам при выборе оборудования
производительность насосного оборудования*:
габаритные размеры помещения*:
существующее оборудование водоподготовки*:
материал трубопровода, другая информация*: