Уважаемые господа,
Мы просим Вас  заполнить  опросный лист, который поможет нам оценить проект, который предстоит осуществить на вашем предприятии.
АДРЕС И КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ  
Компания:
Имя:
Отдел:
Улица и дом:
Почтовый индекс, город:
Телефон:
Факс:
Электронный адрес:
1. СВЕДЕНИЯ О КОТЛЕ 
  
Марка:
Производитель:
Страна происхождения:
Количество котлов:
Назначение котла:

выработка пара;

подогрев воды.
Тип:
водотрубный;
газотрубный.
Вид топлива:
жидкое;
газообразное;
твердое.
Производительность/
количество подогреваемой воды
 т/ч
Рабочее давление пара/вода
МПа
2. СВЕДЕНИЯ О расходах воды
  
Производительность системы
водоподготовки:
Расходы питательной воды:
Возврат конденсата:
Конденсат нуждается в очистке:
да;
нет.
3. СВЕДЕНИЯ О качестве исходной воды
  
Конденсат нуждается в очистке:
централизованный;
подземный;
поверхностный.
Расходы питательной воды:
Возврат конденсата:
Конденсат нуждается в очистке:
да;
нет.
Анализ исходной воды и требования к воде:
Наименование показателя
Фактический показатель
исходной воды
Требования к 
подпиточной воде
 Примечания
Температура, °С 
Запах, баллы
Привкус, баллы
Цветность, градусы
Мутность,
рН
Общая минерализация, мг/дм3
Сухой остаток, мг/дм3
Жесткость общая, °Ж 
Жесткость некарбонатная, °Ж 
Жесткость карбонатная, °Ж
Окисляемость перманганатная
Щелочность, мг-экв/дм3
Нефтепродукты суммарно, мг/дм3 
Поверхностно-активные вещества
Фенольный индекс, мг/дм3
Железо (суммарно, мг/дм3
Медь, мг/ дм3
Марганец (суммарно), мг/ дм3
Алюминий, мг/ дм3
Натрий, мг/ дм3
Фосфаты, мг/ дм3
Сульфаты, мг/ дм3
Хлориды, мг/ дм3
Фториды, мг/ дм3
Гидрокарбонаты, мг/ дм3
Азот аммонийный, мг/ дм3
Нитраты, мг/ дм3
4. СВЕДЕНИЯ О режиме работы
Режим работы:

непрерывный;

переодический.
Описать периодичность::
5. ТРЕБУЕМЫЙ ВАРИАНТ ИСПОЛНЕНИЯ И РАЗМЕЩЕНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ
Размещение комплекта оборудования в существующем здании. Комплект основного оборудования, арматуры, КИП и автоматики без соединительных трубопроводов.
Размещение комплекта оборудования в существующем здании. Отдельно стоящий модуль в рамной конструкции. Комплект включает соединительные трубопроводы, кабельную развязку и опорные рамные конструкции.
Предварительно смонтированная установка в контейнерном блоке без систем жизнеобеспечения. Эксплуатация при температурах выше 5°С. Требуется подключение к системе электроснабжения, трубопроводам, при необходимости, к системе теплоснабжения.
Предварительно смонтированная установка в контейнерном блоке без систем жизнеобеспечения с повышенными требованиями. Снабжена теплоизоляцией, отопительными приборами, системой вентиляции, пожаротушения. Требуется подключение к системе электроснабжения, трубопроводам, при необходимости, к системе теплоснабжения.
 
6. УСЛОВИЯ РАЗМЕЩЕНИЯ БЛОЧНО-МОДУЛЬНОЙ УСТАНОВКИ. СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПЛОЩАДИ
Давление воды на входе:
МПа
Диаметр трубопроводов подключения: мм.
Материал труб:
Требуемое давление воды на выходе: Мпа
Размещение в закрытом помещении
- общая площадь
м2
- размеры площадки:

ширинам.;

длинам.;

высотам.;
- монтажные проемы:
отсутствуют;
имеются;
- размеры монтажных проемов:

ширинам.;

высотам.;
- другая возможность внести оборудование:
- прочее:
Размещение в закрытом помещении
- общая площадь
м2
- размеры площадки:

ширинам.;

длинам.;
- описание(грунты, и др.):
Канализация
имеется;
отсутствует.
7. ИМЕЮЩЕЕСЯ ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ВОДОПОДГОТОВКИ
(в т. ч. наличие и характеристики насосов, наличие деаэратора, наличие и объем бака химочищенной воды, наличие и характеристики системы дозирования реагентов – схему по возможности приложить)
8. ПОЖЕЛАНИЯ ЗАКАЗЧИКА